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  • 腹痛

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    腹痛(abdominal pain)指从肋骨以下到腹股沟以上部分的疼痛, 是临床上常见的症状。腹痛可分为急性腹痛慢性腹痛两类。腹痛的病因极为复杂,包括炎症肿瘤出血梗阻穿孔创伤及功能障碍等。轻微的腹痛多半是消化不良胃肠道小毛病所引起的。持续性严重的腹痛可能是十分严重的疾病。从医学来分,腹痛还可以分为内科腹痛和外科腹痛。鉴别这两者有时候十分必要,因为内科腹痛无须手术治疗,而外科腹痛,则必须手术处理,例如急性肠穿孔,若延误诊断及手术,可继发弥漫性腹膜炎败血症感染性休克等,后果可能十分严重,抢救不及时,有生命之虞。所以,临床上?#26434;?#33145;痛需打起十二分的精神来对待。

    注意:肚子痛(腹痛)是个广泛的概念,原因非常多,绝不仅胃痛,所以不能简单地把肚子痛等同胃痛,更不能?#39029;?#33647;。

    目录

    发病机理

    腹痛包括内脏性腹痛、躯体性腹痛及感应怀腹痛三者。

    病因学

    腹痛的病因千万种,必须得非常认真小心鉴别方可做出正确诊断,有时即使如此,也难免误诊。因为腹痛不仅可以发生在腹腔内部的器官病变,尚可发生于腹腔外,比如胸腔器官,甚至一些全身性疾病?#19981;?#24341;起腹痛,这往往导致误诊,比如铅中毒过敏性紫癜胃肠型癫痫酮症酸中毒等这些腹腔外的疾病,可以以腹痛为首要症状,而其他症?#24202;?#19981;明显或暂时未表现出来,这就加大了诊断的困难,容易误诊。莫说腹腔外的疾病千万种变化,单说腹腔内的疾病就已经非常多,因为腹腔内不同器官(?#32010;?#33008;脾胃肠等)、不同病变(炎症梗阻穿孔肿瘤缺血等)都可出现腹痛,要想确诊,必须结合病人的病史(疼痛的起病时间、诱因、加重/?#33322;?#22240;素、伴随症状等)、临床表现、相关辅助检查才能做出诊断。一些较为简单的疾病,比如急性胃肠炎,可以通过询问简单的病史便可做出诊断,但万万不可草率诊断,因为疾病的复杂性,有时候疾病模仿疾病可以非常相似,若没有仔?#27010;?#38382;病史,做体格检查,则有可能误入诡异疾病的圈套,从而误诊。比如把宫外孕破裂误诊为急性胃肠炎、把?#22797;?#23380;误诊为急性阑尾炎、把肠?#30340;?#19978;动脉栓塞误诊为急性肠炎等等,最终造成严重后果。?#26434;?#22899;性患者的腹痛,必须要考虑到妇科疾病,所以月经史、生育史、性交史是必须要问的项目,而且要非常认真。因为有些病人会刻意隐瞒病史。医务工作人员在与疾病打交道时,不可能做到绝无误诊,但我们要朝这个目标出发,争取避免误诊。下面就常见的引起腹痛的病因做一简要概括。

    腹内病变

    急性腹痛

    内脏急性炎症或肿胀
    1. 急性胃肠炎症:急性胃炎、活动性消化性溃疡急性肠炎急性憩室炎、急性克罗恩病溃疡性结肠炎急性阑尾炎出血坏死型肠炎等。
    2. 急性肝、胆、胰、肾盂炎症:急性肝淤血肝炎肝脓肿急性胆囊炎急性?#35748;?#28814;急性肾盂肾炎等。
    3. 腹膜与淋巴结炎:急性原发性腹膜炎继发性腹膜炎肠?#30340;?#28107;巴结炎急性盆腔炎子宫内膜异位症等。
    内脏急性穿孔或破裂
    1. 空腔脏器穿孔:消化性溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔、伤寒肠穿孔憩室炎穿孔、胆囊炎穿孔。
    2. 实质性脏器破裂:肝破裂脾破裂异位妊娠破裂等。
    空腔器官急性梗阻或穿孔
    1. 梗阻性病变:粘连性急性肠梗阻、?#25910;?#24615;疝、蛔虫性肠梗阻胆道蛔虫症、胆道结石、肾结石输尿管结石输卵管梗阻
    2. 扭转性病变:急性胃扭转大网膜扭转肠扭转胆囊扭转脾蒂扭转卵巢囊肿扭转等。
    内脏急性血管病变

    肠?#30340;?#21160;脉栓塞、急性门静脉血栓形成脾梗死肾梗死夹层动脉瘤主动脉瘤等。

    慢性腹痛

    内脏慢性炎症或溃疡性病变
    1. 胃肠道:慢性胃、十二指肠炎及消化性溃疡胃粘膜脱垂、肠寄生虫病、慢性阑尾炎、憩室炎、肠结核、溃疡性或感染性结肠炎、慢性克罗恩病
    2. 肝胆胰脾:慢性肝炎慢性胆囊炎慢性?#35748;?#28814;、脾周围炎。
    3. 腹膜与淋巴结:结核性腹膜炎肠?#30340;?#28107;巴结结核
    4. 泌尿生殖系?#24120;?a href="/w/%E6%85%A2%E6%80%A7%E8%82%BE%E7%9B%82%E8%82%BE%E7%82%8E" title="慢性肾盂肾炎">慢性肾盂肾炎、慢性膀胱炎慢性输卵管炎子宫内膜异位
    肿瘤性病变
    1. 胃肠道肿瘤:胃贲门癌胃癌结肠癌胃肠型淋巴瘤、小肠肿瘤。
    2. 肝胆胰脾肿瘤:原发性肝癌继发性肝癌胆囊癌胆管癌?#35748;?#30284;等。
    3. 泌尿生殖系?#24120;?a href="/w/%E8%82%BE%E7%99%8C" title="肾癌">肾癌、膀胱癌子宫颈癌卵巢癌等。
    4. 腹膜后肿瘤。
    内脏血管病变

    肠?#30340;?#21160;脉硬化腹主动脉瘤等。

    内脏功能紊乱

    贲门?#20223;巍⒎抢?#30113;性消化不良、肠易激综合征肝脾曲综合征肝炎后综合征、胆道运动功能障碍等。

    腹外病变

    胸腔疾病

    胸膜炎肋间神经痛急性心肌梗塞急性心包炎心力衰竭食管病变等。

    全身性疾病

    1. 糖尿病酮症酸中毒尿毒症?#29616;?#30149;等代谢性疾病。
    2. 中毒性疾病:铅中毒、导泻药中毒等。
    3. 过敏性疾病:过敏性紫癜
    4. 结缔组织病:系统性红斑狼疮风湿病等。
    5. 血液疾病:白血病淋巴瘤等。
    6. 内分泌疾病:慢性肾上腺皮质减退
    7. 神经性疾病:带状疱疹、神经根痛、癫痫等。
    8. 精神性疾病。

    诊断

    腹痛的家庭诊断

    病史

    临床表现

    腹痛本身的特点

    腹痛的部位常提示病变的所在,是鉴别诊断的重要因素。不过许多内脏性疼痛常定位含糊。所以压痛的部位要较病人主觉疼痛的部位更为重要。疼痛的放射部位时诊断亦有一定的提示作用,如胆道疾病常有?#20063;?#32937;背部的射痛、?#35748;?#28814;的疼痛常向左腰部放射。肾绞痛则多向会阴部放射等。

    腹痛的程度在一定的意义上?#20174;?#20102;病情的轻重。一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性?#35748;?#28814;、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多胶剧烈,而溃疡病、肠?#30340;?#28107;巴结炎等疼痛相对轻缓。不过疼痛的感觉因人而异,特别在老人,有时感觉迟钝,如急性阑尾炎、甚至直到穿孔时才感腹痛。疼痛的性质大致与程度有关,剧烈的痛多被患者描述为刀割样痛、绞痛,而较缓和的痛则可能被描述为酸痛、胀痛。胆道蛔虫症患者的疼痛常被描述为钻顶样痛,则较有特征。

    腹痛节律对诊断的提示作用较强,实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性。而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况,如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。

    伴随的症状

    腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要。伴发热的提示为炎症性病变。伴吐泻的常为食物中毒胃肠炎、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为胃肠梗阻、?#35748;?#28814;。伴便血的可能是肠套叠、肠?#30340;?#34880;栓形成。伴血尿的可能是输尿管结石。伴腹胀的可能为肠梗阻,伴休克的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发腹膜炎等等。而如上腹痛伴发热肺炎的可能,上腹痛伴心律紊乱血压下降的则心肌梗塞亦需考虑等等。

    体压

    腹部的体征是检查的重点。首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹压痛表示病灶弥散、如麦氏点压痛阑尾炎的体征。检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。肌紧张往往提示为炎症,而反跳痛则表示病变(通常是炎症——包括化学性炎症)涉及腹膜。不定期需注意检查有无腹块,如触及有压痛和边界模糊的腹块,多提示为炎症。无明显压痛,边界亦较清晰的肿块,提示有肿瘤的可能性。肿瘤性的肿块质地皆较?#30149;?#32928;套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲,在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作“腹块”扪及。

    在腹壁上看到胃型、肠型,是幽门梗阻肠梗阻的典型体征。听到?#33322;?#30340;肠鸣音提示肠梗阻,而肠鸣音消失则提示肠麻痹

    下腹部和盆腔的病变,常需作直肠指诊、?#20063;?#38519;窝触痛或扪及包块,提示阑尾炎或盆腔炎。直肠子宫陷窝饱满、子宫颈有举痛可能提示宫外孕破裂等等。

    由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛,故心和肺的检查必不可少。体温、脉搏、呼吸、血压?#20174;?#24739;者的生命状况,?#27604;?#19981;可不查。腹股沟部位是好发之所,检查中不可忽略。锁骨上肿瘤性疾病,体检时应加重视。

    辅助检查

    鉴别诊断

    引起腹痛的疾病甚多,?#26579;?#26368;常见和较?#20889;?#34920;性者分述如下:

    治疗措施

    腹痛者应查明病因,针对病因进行治疗。有些如?#25910;?#24615;肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性?#35748;?#28814;、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。腹痛的治疗不是首要问题,首要问题应该是诊断的问题,我们必须正确诊断腹痛的原因,然后根据不同病因采取有效的治疗措施。而如果诊断未明,仓促采取治疗措施,有可能酿成惨剧。比如肠?#30340;?#21160;脉栓塞病人,若误诊为简单的胃肠炎,而采取一般的止痛、抗炎、休息等治疗,那么缺血的肠?#30340;?#23558;坏?#28291;?#36825;可能是致命的。

    腹痛的治疗包括:


    腹痛的家庭救护

    中医

    腹痛,证名。出《素问.举痛论》。包括腹、胁腹、脐腹、少腹等部位。《症因脉治?#32938;硭模骸?#30171;在胃之下,脐之四旁,毛际之上,名曰腹痛。”《医宗必读?#32938;?#20843;:“腹痛分为三部,脐以上痛者,为太阴脾?#22351;?#33040;而痛者,为少阴肾;少腹痛者,为冲脉、大小肠。”《医学举要?#32938;?#19977;:“腹痛一证,分无形、有形。……大抵在脏者,以肝脾肾为主;在腑者,以肠胃为主。”《万病回春?#32938;?#20116;:“腹痛有寒、?#21462;?#39135;、血、湿、痰、虫、虚、实九般?#30149;!?#21478;有蓄血症瘕等亦可引致腹痛。《景岳全书.杂证谟》:“痛有虚实,……但当察其可按者为虚,拒按者为实;久痛者多虚,暴痛者多实;得?#25104;?#21487;者为虚,胀满畏食者为实;痛徐而缓、莫得其处者多虚,痛剧而坚,一定不移者为实;痛在肠脏中,有物有滞者多实,痛在腔胁经络为实,不干食积、有湿痰、有虚、有实。若绵绵痛而无增减者,寒也;时痛时止者,热也;每痛?#20889;Γ?#19981;行移者,死血也;痛甚欲大便,利后痛减者,食积也;痛而小便不利者,湿痰?#30149;?#20854;诸痛虚实,更宜详辨。痛而胀闷者多实,不胀不闭者多虚;拒按者多实,可按者为虚;喜寒者多实,喜热者多虚;饱则甚者多实,饥则甚者多虚;脉实气粗者多实,脉虚气少者多虚。新病多壮多实,久病年衰者多虚;补而不效者多实,攻而愈剧者多虚。”关于治疗,龚廷贤谓:“治之皆当辨其寒热虚实,随其所?#24357;?#30151;施治。若外邪者散之,内积者逐之,寒者温之,热者清之,虚者补之,实者泻之,泄则调之,闭则通之,血则消之,气则?#25345;?#34411;则?#20998;?#31215;则消之。加以健理脾胃,调养气血,斯治之要?#30149;!保ā?a href="/w/%E5%AF%BF%E4%B8%96%E4%BF%9D%E5%85%83" title="寿世保元">寿世保元.腹痛》)提示了大法。

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