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  • 腎病綜合征

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    腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)表現為大量蛋白尿低蛋白血癥、高度水腫高脂血癥的一組臨床癥候群。可由多種病因引起,分為原發性、繼發性和遺傳性三大類,原發性腎病綜合征屬于原發性腎小球疾病,有多種病理類型構成。  

    目錄

    病因

    許多疾病可引起腎小球毛細血管濾過膜的損傷,導致腎病綜合征。成人的2/3和大部分兒童的腎病綜合征為原發性,包括原發性腎小球腎病急、慢性腎小球腎炎急進性腎炎等。按病理診斷主要包括:微小病變性腎病膜性腎小球腎炎膜性腎病),系膜毛細血管增生腎炎(膜增生性腎炎)和局灶節段性腎小球硬化癥。它們的相對發病率和特征見表1。繼發性腎病綜合征的原因為:感染、藥物(汞、有機金、青霉胺海洛因等)、毒素及過敏、腫瘤(肺、胃、結腸乳腺實體瘤和淋巴瘤等)、系統性紅斑狼瘡過敏性紫癜淀粉樣變及糖尿病等。成人腎病綜合征的1/3和兒童的10%可由繼發性因素引起。

    病理

    原發性腎病綜合征

    (一)微小病變型腎病:好發于少年兒童,尤其2-6歲幼兒,但老年又有一發病高峰。患者男多于女。本病起病快,迅速出現大量蛋白尿,而后近乎100%病例呈現腎病綜合征。鏡下血尿發生率低(15%-20%),無肉眼血尿,也無持續性高血壓及腎功能損害(嚴重水腫時可有一過性高血壓及氮質血癥,利尿后即消退)。

    (二)系膜增生性腎小球腎炎:好發于青少年,男多于女。有前驅感染者(占50%)發病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占20%-30%),否則常隱襲起病。腎病綜合征發生率非IgA腎病高于IgA腎病(前者約30%,后者約15%),而血尿發生率IgA腎病高于非IgA腎病(前者近乎100%,后者約70%;肉眼血尿發生率前者約60%,后者約30%)。腎功能不全及高血壓則隨腎臟病變由輕而重逐漸增多。此型腎炎在我國發病極高,約占原發性腎小球疾病的一半,其中IgA腎病及非IgA腎病又各約1/2,我國原發性腎病綜合征中約1/3病例系由該型腎炎引起。

    (三)系膜毛細血管性腎小球腎炎:又稱膜增生性腎炎。好發于青壯年,男多于女。有前驅感染者(約占60%-70%)發病較急,可呈急性腎炎綜合征(約占20%-30%),否則亦隱襲起病。常呈腎病綜合征(約占60%),伴有明顯血尿(幾乎100%有血尿,肉眼血尿20%),疾病常持續進展,腎功能不全、高血壓及貧血出現早。約50%-70%血清補體C3持續下降,對本病診斷有提示意義。

    (四)膜性腎病:膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細胞下彌漫的免疫復合物沉著伴基底膜彌漫增厚為特點的腎臟疾病,臨床呈腎病綜合征或無癥狀性蛋白尿。病理特征:光鏡及電鏡觀察,本病病理改變于腎小球毛細血管袢,以上皮細胞下免疫復合物沉著為特點,繼之以基底膜增厚和變形,一般無系膜、內皮或上皮細胞的增生,亦無細胞浸潤。免疫熒光發現 IgG 和 C3 呈彌漫性均勻一致的顆粒狀沿基底膜分布,較少見 IgM 和 IgA 沉著。膜性腎病的幾種特殊病理改變為:①伴有較明顯的系膜增生及系膜基質擴張;②伴有間質病變;③本病伴有腎小球進行性、節段性玻璃樣變及硬化,也伴有間質纖維化;④本病可轉化為新月體型腎炎Ⅰ型;⑤偶有本病伴系膜 IgA 占優勢的免疫病理變化,即膜性腎病與 IgA 腎病的重疊表現。 本病可見于任何年齡,但在診斷時約 80% ~ 90% 病人超過 30 歲,發病高峰在 36 ~ 40 歲,男性多于女性,多隱襲起病,少數在前驅感染后短期內發病,病程呈緩慢進展性,通常是持續性蛋白尿,經過多年腎功能才逐漸惡化。其臨床表現及其主要特點如下:

    1. 約 80% 以上的病人表現為腎病綜合征,其余病人表現為無癥狀性蛋白尿及 / 或血尿。
    2. 本病最早癥狀通常是逐漸加重的下肢浮腫,蛋白尿常為非選擇性,約 20% ~ 50% 患者為間斷或持續性鏡下血尿,肉眼血尿少見,不常見高膽固醇血癥,隨疾病進展,半數病人發生高血壓。
    3. 可逐漸出現腎功能不全、尿毒癥
    4. 血清 C3 和其他補體成分多正常。  

    繼發性腎病綜合征

    繼發性腎病綜合征的原因很多,常見者為糖尿病性腎病腎淀粉樣變系統性紅斑狼瘡腎炎、新生物、藥物及感染引起的腎病綜合征。一般于小兒應著重除外遺傳性疾病、感染性疾病及過敏性紫癜等引起的繼發性腎病綜合征,中青年則應著重除外結締組織病、感染、藥物引起的繼發性腎病綜合征;老年則應著重考慮代謝性疾病及新生物有關的腎病綜合征。

    臨床表現

    蛋白尿

    正常成人每天尿蛋白質排泄量不超過150mg。大量蛋白尿的產生是由于腎小球濾過膜異常所致。正常腎小球濾過膜對血漿蛋白有選擇性濾過作用,能有效阻止絕大部分血漿蛋白從腎小球濾過,只有極小量的血漿蛋白進入腎小球濾液。影響蛋白濾過的因素可能有:

    1.蛋白質分子大小:腎小球毛細血管對某一物質的清除與該物質的有效分子半徑成反比,蛋白質分子量越大,濾過越少或完全不能濾過。一般情況下,分子量在6萬~7萬道爾頓的血漿蛋白質(如白蛋白)濾過較少,分子量大于20萬道爾頓(如α1脂蛋白等)不能濾過,而分子量較小(小于4萬)的血漿蛋白,如溶菌酶、β2-mg和免疫球蛋白輕鏈等,則可自由濾過。這種濾過作用因蛋白質分子量不同而異的屏障作用,稱為分子選擇屏障(機械屏障)。這種屏障作用是由腎小球濾過膜的超微結構決定的。腎小球濾過膜由內皮、腎小球基底膜(GBM)和上皮層組成。內皮細胞間的間隙為40~100nm,血漿中全部可溶性物質(包括可溶性免疫復合物)均可通過;GBM由內疏松層、致密層和外疏松層組成,GBM上有濾過,孔半徑為3.5~4.2nm,形成一層粗濾器,可允許部分白蛋白(分子半徑3.7nm)和轉鐵蛋白通過。上皮層:上皮細胞的足突之間有裂隙,其上有隔膜,上面有小孔,孔徑為4×14nm,形成一層細濾器,使比白蛋白較大的分子不能濾過。

    2.蛋白質帶電荷情況:腎小球基底膜的內層、外層,腎小球血管袢的內皮、上皮細胞表面及系膜基質含有豐富的氨基多糖成分(硫酸肝素)和涎酸,兩者均使腎小球濾過膜帶陰電荷,構成了靜電屏障。通過同性電荷相斥的原理,帶陰電荷蛋白質清除率最低,而帶陽電荷者清除率最高。研究證明腎小球疾病時,腎小球基膜涎酸成分明顯減少,使帶陰電荷的白蛋白濾過出現蛋白尿。腎小球陰電荷場除有靜電屏障外,還有維持細胞形態和毛細血管結構的功能。因此,臨床上單純靜電屏障作用喪失者少見,多伴有組織結構功能異常。

    3.蛋白質的形態和可變性:由于上述腎小球機械屏障作用,使排列疏松呈線狀形態的分子較排列緊密呈球形的分子更容易通過腎小球濾過膜。

    4.血液動力學改變:腎小球濾過膜的通透性與腎小球內壓和腎血流量有密切關系。入球小動脈血漿流量下降和膜兩側靜水壓代償性增高,是腎小球損害時普遍的血流動力學調節機制。此時單個腎小球濾過分數增高,出球端的蛋白濃度高于正常,使血漿蛋白經腎小球毛細血管壁的彌散增加。腎內血管緊張素Ⅱ增加使出球小動脈收縮,腎小球內毛細血管壓力增加,亦可增加蛋白漏出。

    電荷屏障異常(如微小病變)主要導致白蛋白漏出,表現為選擇性蛋白尿,在光鏡下腎小球結構無異常,但用特殊染色技術,可發現腎小球毛細血管壁的陰離子明顯減少。白蛋白清除分數增加,可反應電荷屏障缺陷的程度。機械屏障異常,如膜性腎炎,膜增生性腎炎或伴有GBM生化、結構改變的腎小球疾病,如糖尿病、遺傳性腎炎等均可有明顯的結構改變,使所有的血漿蛋白濾過增加,即表現為非選擇性蛋白尿。

    低白蛋白血癥

    低白蛋白血癥見于大部分腎病綜合征患者,即血清白蛋白水平在30g/L以下。其主要原因是尿中丟失白蛋白,但二者并不完全平行,因為血漿白蛋白值是白蛋白合成與分解代謝平衡的結果。主要受以下幾種因素影響:

    ①肝臟合成白蛋白增加。在低蛋白血癥和白蛋白池體積減少時,白蛋白分解率的絕對值是正常的,甚至下降。肝臟代償性合成白蛋白量增加,如果飲食中能給予足夠的蛋白質及熱卡,患者肝臟每日可合成白蛋白達20g以上。體質健壯和攝入高蛋白飲食的患者可不出現低蛋白血癥。有人認為,血漿膠體滲透壓在調節肝臟合成白蛋白方面可能有重要的作用。

    ②腎小管分解白蛋白能力增加。正常人肝臟合成的白蛋白10%在腎小管內代謝。在腎病綜合征時,由于近端小管攝取和分解濾過蛋白明顯增加,腎內代謝可增加至16%~30%。

    ③嚴重水腫胃腸道吸收能力下降,腎病綜合征患者常呈負氮平衡狀態。年齡、病程、慢性肝病營養不良均可影響血漿白蛋白水平。腎病綜合征患者攝入高蛋白飲食會導致尿蛋白增加,而血漿白蛋白沒有增加或雖有增加但甚少,而在嚴重營養不良者,如果同時服用血管緊張素轉換酶抑制劑(減輕腎小球高濾過),則高蛋白飲食可使血漿白蛋白濃度增加。如果限制蛋白攝入,則尿蛋白會減少,而且血漿白蛋白水平多無改變或雖有則甚微。因此對腎病綜合征病人的飲食蛋白攝入量的控制便有了新概念。

    由于低白蛋白血癥,藥物與白蛋白的結合會有所減少,因而血中游離的藥物水平升高,即使常規劑量也可產生毒性反應。低蛋白血癥時,花生四烯酸血漿蛋白結合減少,從而促使血小板聚集血栓素(TXA2)增加,后者可加重蛋白尿和腎損害

    水腫

    水腫的出現及其嚴重程度與低蛋白血癥的程度呈正相關。然而例外的情況并不少見。機體自身具有抗水腫形成能力,其調節機理為:

    ①當血漿白蛋白濃度下降,血漿膠體滲透壓下降的同時,組織液淋巴回流大大增加,從而帶走組織液內的蛋白質,使組織液的膠體滲透壓同時下降,兩者的梯度差值仍保持正常范圍。

    ②組織液水分增加,則其靜水壓上升,可使毛細血管前的小血管收縮,從而使血流灌注下降,減少了毛細血管床的面積,使毛細血管內靜水壓下降,從而抑制體液從血管內向組織間逸出。

    ③水分逸出血管外,使組織液蛋白濃度下降,而血漿內蛋白濃度上升。鑒于淋巴管引流組織液蛋白質的能力有限,上述體液分布自身平衡能力有一定的限度,當血漿膠體滲透壓進一步下降時,組織液的膠體滲透壓無法調節至相應的水平,兩者間的梯度差值不能維持正常水平,才產生水腫。

    大多數腎病綜合征水腫患者血容量正常,甚至增多,并不一定都減少,血漿腎素正常或處于低水平,提示腎病綜合征的鈉潴留,是由于腎臟調節鈉平衡的障礙,而與低血容量激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統無關。腎病綜合征水腫的發生不能僅以一個機理來解釋。血容量的變化,僅在某些病人身上可能是造成水鈉潴留,加重水腫的因素,但不能解釋所有水腫的發生,其真正的形成機制,目前尚未清楚,很可能是與腎內某些調節機制的障礙有關。

    高脂血癥

    腎病綜合征時脂代謝異常的特點為血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加,血漿總膽固醇(Ch)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-Ch)明顯升高,甘油三酯(TG)和極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-Ch)升高。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-Ch)濃度可以升高,正常或降低;HDL亞型的分布異常,即HDL3增加而HDL2減少,表明HDL3的成熟障礙。在疾病過程中各脂質成分的增加出現在不同的時間,一般以Ch升高出現最早,其次才為磷脂及TG。除數量改變外,脂質的質量也發生改變,各種脂蛋白中膽固醇/磷脂及膽固醇/甘油三酯的比例均升高。載脂蛋白也常有異常,如ApoB明顯升高,ApoC和ApoE輕度升高。脂質異常的持續時間及嚴重程度與病程及復發頻率明顯相關,長期的高脂血癥可在腎病綜合征進入恢復期后持續存在。

    腎病綜合征時脂質代謝異常的發生機理:

    1. 肝臟合成Ch、TG及脂蛋白增加。
    2. 脂質調節酶活性改變及LDL受體活性或數目改變導致脂質的清除障礙。
    3. 尿中丟失HDL增加。在腎病綜合征時,HDL的ApoA-Ⅰ可以有50%~100%從尿中丟失,而且患者血漿HDL3增加而HDL2減少,說明HDL3在轉變為較大的HDL2顆粒之前即在尿中丟失。

    腎病綜合征患者的高脂血癥對心血管疾病發生率的影響,主要取決于高脂血癥出現時間的長短、LDL/HDL的比例、高血壓史及吸煙等因素的影響。長期的高脂血癥,尤其是LDL上升而HDL下降,可加速冠狀動脈粥樣硬化的發生,增加患者發生急性心肌梗塞的危險性。近年來,高脂血癥對腎臟的影響已引起了不少學者的重視。脂質引起腎小球硬化的作用已在內源性高脂血癥等的研究中得到證實。脂代謝紊亂所致腎小球損傷的發生機理及影響因素較為復雜,可能與下述因素有關:腎小球內脂蛋白沉積、腎小管間質脂蛋白沉積、LDL氧化、單核細胞浸潤、脂蛋白導致的細胞毒性致內皮細胞損傷、脂類介質的作用和脂質增加基質合成。

    血中其他蛋白濃度改變

    腎病綜合征時多種血漿蛋白濃度可發生變化。如血清蛋白電泳中α2和β球蛋白升高,而α1球蛋白可正常或降低,IgG水平可顯著下降,而IgA、IgM和IgE水平多正常或升高,但免疫球蛋白的變化同原發病有關。補體激活旁路B因子的缺乏可損害機體對細菌的調理作用,為腎病綜合征病人易感染的原因之一。纖維蛋白原凝血因子V、Ⅶ、Ⅹ可升高;血小板也可輕度升高;抗凝血酶Ⅲ可從尿中丟失而導致嚴重減少;C蛋白和S蛋白濃度多正常或升高,但其活性降低;血小板凝集力增加和β-血栓球蛋白的升高,可能是潛隱的自發性血栓形成的一個征象。

    并發癥

    (一)感染:腎病綜合征患者對感染抵抗力下降的原因最主要是由于:①尿中丟失大量IgG。②B因子(補體的替代途徑成分)的缺乏導致對細菌免疫調理作用缺陷;③營養不良時,機體非特異性免疫應答能力減弱,造成機體免疫功能受損。④轉鐵蛋白和鋅大量從尿中丟失。轉鐵蛋白為維持正常淋巴細胞功能所必需,鋅離子濃度與胸腺素合成有關。⑤局部因素。胸腔積液、腹水、皮膚高度水腫引起的皮膚破裂和嚴重水腫使局部體液因子稀釋、防御功能減弱,均為腎病綜合征患者的易感因素。在抗生素問世以前,細菌感染曾是腎病綜合征患者的主要死因之一,嚴重的感染主要發生在兒童和老人,成年人較少見。臨床上常見的感染有:原發性腹膜炎蜂窩織炎呼吸道感染泌尿道感染。一旦感染診斷成立,應立即予以治療。

    (二)高凝狀態和靜脈血栓形成:腎病綜合征存在高凝狀態,主要是由于血中凝血因子的改變。包括Ⅸ、Ⅺ因子下降,V、Ⅷ、X因子、纖維蛋白原、β-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增強。抗凝血酶Ⅲ和抗纖溶酶活力降低。因此,促凝集和促凝血因子的增高,抗凝集和抗凝血因子的下降及纖維蛋白溶解機制的損害,是腎病綜合征產生高凝狀態原因。抗生素、激素利尿劑的應用為靜脈血栓形成的加重因素,激素經凝血蛋白發揮作用,而利尿劑則使血液濃縮,血液粘滯度增加。

    腎病綜合征時,當血漿白蛋白小于2.0g/d1時,腎靜脈血栓形成的危險性增加。多數認為血栓先在小靜脈內形成,然后延伸,最終累及腎靜脈。腎靜脈血栓形成,在膜性腎病患者中可高達50%,在其他病理類型中,其發生率為5%~16%。腎靜脈血栓形成的急性型患者可表現為突然發作的腰痛、血尿、白細胞尿、尿蛋白增加和腎功能減退。慢性型患者則無任何癥狀,但血栓形成后的腎瘀血常使蛋白尿加重,或對治療反應差。由于血栓脫落,腎外栓塞癥狀常見,可發生肺栓塞。也可伴有腎小管功能損害,如糖尿、氨基酸尿腎小管性酸中毒。明確診斷需做腎靜脈造影。Doppler超聲、CT、IMR等無創傷性檢查也有助于診斷。血漿β血栓蛋白增高提示潛在的血栓形成,血中α2-抗纖維蛋白溶酶增加也認為是腎靜脈血栓形成的標志。外周深靜脈血栓形成率約為6%,常見于小腿深靜脈,僅12%有臨床癥狀,25%可由Doppler超聲發現。肺栓塞的發生率為7%,仍有12%無臨床癥狀。其他靜脈累及罕見。動脈血栓形成更為少見,但在兒童中,盡管血栓形成的發生率相當低,但動脈與靜脈累及一樣常見。

    (三)急性腎衰:急性腎衰為腎病綜合征最嚴重的并發癥,常需透析治療。常見的病因有:①血液動力學改變:腎病綜合征常有低蛋白血癥及血管病變,特別是老年患者多伴腎小動脈硬化,對血容量及血壓下降非常敏感,故當急性失血、嘔吐腹瀉所致體液丟失、外科損傷、腹水、大量利尿及使用抗高血壓藥物后,都能使血壓進一步下降,導致腎灌注驟然減少,進而使腎小球濾過率降低,并因急性缺血后小管上皮細胞腫脹、變性及壞死,導致急性腎衰。②腎間質水腫:低蛋白血癥可引起周圍組織水腫,同樣也會導致腎間質水腫,腎間質水腫壓迫腎小管,使近端小管包曼囊靜水壓增高,GFR下降。③藥物引起的急性間質性腎炎。④雙側腎靜脈血栓形成。⑤血管收縮:部分腎病綜合征患者在低蛋白血癥時見腎素濃度增高,腎素使腎小動脈收縮,GFR下降。此種情況在老年人存在血管病變者多見。⑥濃縮的蛋白管型堵塞遠端腎小管:可能參與腎病綜合征急腎衰機制之一。⑦腎病綜合征時常伴有腎小球上皮足突廣泛融合,裂隙孔消失,使有效濾過面積明顯減少。⑧急進性腎小球腎炎。⑨尿路梗阻

    (四)腎小管功能減退:腎病綜合征的腎小管功能減退,以兒童多見。其機制認為是腎小管對濾過蛋白的大量重吸收,使小管上皮細胞受到損害。常表現為糖尿、氨基酸尿、高磷酸鹽尿、腎小管性失鉀和高氯性酸中毒,凡出現多種腎小管功能缺陷者常提示預后不良。

    (五)骨和鈣代謝異常:腎病綜合征時血循環中的VitD結合蛋白(Mw65000)和VitD復合物從尿中丟失,使血中1,25(OH)2VitD3水平下降,致使腸道鈣吸收不良和骨質對PTH耐受,因而腎病綜合征常表現有低鈣血癥,有時發生骨質軟化和甲旁亢所致的纖維囊骨炎。在腎病綜合征進展的腎衰所并發的骨營養不良,一般較非腎病所致的尿毒癥更為嚴重。

    (六)內分泌及代謝異常:腎病綜合征尿中丟失甲狀腺結合蛋白(TBG)和皮質激素結合蛋白(CBG)。臨床上甲狀腺功能可正常,但血清TBG和T3常下降,游離T3和T4、TSH水平正常。由于血中CBG和17羥皮質醇都減低,游離和結合皮質醇比值可改變,組織對藥理劑量的皮質醇反應也不同于正常。由于銅藍蛋白(Mw151000)、轉鐵蛋白(Mw80000)和白蛋白從尿中丟失,腎病綜合征常有血清銅、鐵和鋅濃度下降。鋅缺乏可引起陽痿味覺障礙、傷口難愈及細胞介導免疫受損等。持續轉鐵蛋白減少可引起臨床上對鐵劑治療有抵抗性的小細胞低色素性貧血。此外,嚴重低蛋白血癥可導致持續性的代謝性堿中毒,因血漿蛋白減少10g/L,則血漿重碳酸鹽會相應減少3mmol/L。  

    輔助檢查

    懷疑患了腎病綜合征時,為明確診斷,應該做的檢查為:

    為了解腎病綜合征時腎功能是否受損或受損程度,進一步明確診斷、鑒別診斷,指導、制定治療方案,估計預后,可視具體情況做如下檢查:

    可根據需要選用項目 血清補體、血清免疫球蛋白、選擇性蛋白尿指數、尿蛋白聚丙烯凝膠電泳、尿C3、尿纖維蛋白降解產物、尿酶、血清抗腎抗體及腎穿刺活組織檢查等。  

    診斷

    1.腎病綜合征(NS)診斷標準是

    1. 尿蛋白大于3.5g/d;
    2. 血漿白蛋白低于30g/L;
    3. 水腫
    4. 高脂血癥。其中①②兩項為診斷所必需。

    2.腎病綜合征診斷應包括三個方面

    治療

    病因治療

    1.糖皮質激素治療:糖皮質激素用于腎臟疾病,主要是其抗炎作用。它能減輕急性炎癥時的滲出,穩定溶酶體膜,減少纖維蛋白的沉著,降低毛細血管通透性而減少尿蛋白漏出;此外,尚可抑制慢性炎癥中的增生反應,降低成纖維細胞活性,減輕組織修復所致的纖維化。糖皮質激素對腎病綜合征的療效反應在很大程度上取決于其病理類型,一般認為只有微小病變腎病的療效最為肯定。

    激素的制劑有短效(半衰期6~12小時):氫化潑尼松(20mg);中效(12~36小時):潑尼松(5mg)、潑尼松龍(5mg)、甲潑尼松龍(4mg)、氟羥潑尼松龍(4mg);長效(48~72小時):地塞米松(0.75mg)、倍他米松(0.60mg)。激素可經胃腸道迅速吸收,故片劑為最常用的劑型。首治劑量一般為潑尼松1mg/(kg.d),兒童1.5~2mg/(kg.d)。經治療8周后,有效者應維持應用,然后逐漸減量,一般每1~2周減原劑量?0%~20%,劑量越少遞減的量越少,速度越慢。激素的維持量和維持時間因病例不同而異,以不出現臨床癥狀而采用的最小劑量為度,以低于15mg/d為滿意。在維持階段有體重變化、感染、手術和妊娠等情況時調整激素用量。經8周以上正規治療無效病例,需排除影響療效的因素,如感染、水腫所致的體重增加和腎靜脈血栓形成等,應盡可能及時診斷與處理。對口服激素治療反應不良,高度水腫影響胃腸道對激素的吸收,全身疾病(如系統性紅斑狼瘡)引起的嚴重腎病綜合征;病理上有明顯的腎間質病變,小球彌漫性增生,新月體形成和血管纖維素樣壞死等改變的患者,可予以靜脈激素沖擊治療。沖擊療法的劑量為甲潑尼松龍0.5~1g/d,療程3~5天,但根據臨床經驗,一般選用中小劑量治療,即潑尼松龍240~480mg/d,療程3~5天,1周后改為口服劑量。這樣既可減少因大劑量激素沖擊而引起的感染等副作用,臨床效果也不受影響。相應的地塞米松沖擊劑量為30~70mg/d,但要注意加重水鈉潴留和高血壓等副作用。

    長期應用激素可產生很多副作用,有時相當嚴重。激素導致的蛋白質高分解狀態可加重氮質血癥,促使血尿酸增高,誘發痛風和加劇腎功能減退。大劑量應用有時可加劇高血壓、促發心衰。激素應用時的感染癥狀可不明顯,特別容易延誤診斷,使感染擴散。激素長期應用可加劇腎病綜合征的骨病,甚至產生無菌股骨頸缺血性壞死

    2.細胞毒性藥物:激素治療無效,或激素依賴型或反復發作型,因不能耐受激素的副作用而難以繼續用藥的腎病綜合征可以試用細胞毒藥物治療。由于此類藥物多有性腺毒性、降低人體抵抗力及誘發腫瘤的危險,因此,在用藥指征及療程上應慎重掌握。如局灶節段性腎小球腎炎對細胞毒藥物反應很差,故不應選用。目前臨床上常用的此類藥物中,環磷酰胺(CTX)和苯丁酸氮介(CB1348)療效最可靠。CTX的劑量為2~3mg/(kg.d),療程8周,當累積總量超過300mg/kg時易發生性腺毒性。苯丁酸氮介0.1mg/(kg.d),分3次口服,療程8周,累積總量達7~8mg/kg則易發生毒性副作用。對用藥后緩解又重新復發者多不主張進行第二次用藥,以免中毒。對狼瘡性腎炎、膜性腎炎引起的腎病綜合征,有人主張選用CTX沖擊治療,劑量為12mg~20mg/(kg.次),每周一次,連用5~6次,以后按病人的耐受情況延長用藥間隙期,總用藥劑量可達9~12g。沖擊治療目的為減少激素用量,降低感染并發癥并提高療效,但應根據腎小球濾過功能選擇劑量或忌用。

    3.環孢霉素A(CyA):CyA是一種有效的細胞免疫抑制劑,近年已試用于各種自身免疫性疾病的治療。目前臨床上以微小病變、膜性腎病和膜增生性腎炎療效較肯定。與激素和細胞毒藥物相比,應用CyA最大優點是減少蛋白尿及改善低蛋白血癥療效可靠,不影響生長發育和抑制造血細胞功能。但此藥亦有多種副作用,最嚴重的副作用為腎、肝毒性。其腎毒性發生率在20%~40%,長期應用可導致間質纖維化。個別病例在停藥后易復發。故不宜長期用此藥治療腎病綜合征,更不宜輕易將此藥作為首選藥物。CyA的治療劑量為3~5mg/(kg.d),使藥物血濃度的谷值在75~200μg/ml(全血,HPLC法),一般在用藥后2~8周起效,但個體差異很大,個別病人則需更長的時間才有效,見效后應逐漸減量。用藥過程中出現血肌酐升高應警惕CyA中毒的可能。療程一般為3~6個月,復發者再用仍可有效。

    4.中醫中藥綜合治療:由于某些腎病綜合征對免疫抑制劑治療反應不佳,持續地從尿中丟失大量蛋白。對于這些病人除對癥治療外,可試用中藥治療。腎病綜合征按中醫理論,在水腫期,主要表現為脾腎兩虛與水津積聚于組織間質,呈本虛而標實的表現,因而治療宜攻補兼施,即在溫腎健脾的基礎上利尿消腫辨證論治為:①脾腎陽虛型,治則以溫腎實脾,兼以利水。方藥可用真武湯濟生腎氣丸加減。②脾腎氣虛型:治則為益氣健脾溫腎,方藥可用實脾飲防己茯苓湯參苓白術散加減。③腎陰陽俱虛:治則為陰陽雙補,方劑可用濟生腎氣丸、地黃飲子加減。

    對癥治療

    1.低白蛋白血癥治療

    (1)飲食療法:腎病綜合征患者通常是負氮平衡,如能攝入高蛋白飲食,則有可能轉為正氮平衡。但腎病綜合征患者攝入高蛋白會導致尿蛋白增加,加重腎小球損害,而血漿白蛋白水平沒有增加。因此,建議每日蛋白攝入量為1g/kg,再加上每日尿內丟失的蛋白質量,每攝入1g蛋白質,必須同時攝入非蛋白熱卡138kJ(33kcal)。供給的蛋白質應為優質蛋白,如牛奶、雞蛋和魚、肉類。

    (2)靜脈滴注白蛋白:由于靜脈輸入白蛋白在1~2天內即經腎臟從尿中丟失,而且費用昂貴。另外大量靜脈應用白蛋白有免疫抑制丙型肝炎、誘發心衰、延遲緩解和增加復發率等副作用,故在應用靜脈白蛋白時應嚴格掌握適應證:①嚴重的全身水腫,而靜脈注射速尿不能達到利尿效果的患者,在靜脈滴注白蛋白以后,緊接著靜脈滴注速尿(速尿120mg,加入葡萄糖溶液100~250ml中,緩慢滴注1小時),常可使原先對速尿無效者仍能獲得良好的利尿效果。②使用速尿利尿后,出現血漿容量不足的臨床表現者。③因腎間質水腫引起急性腎功能衰竭者。

    2.水腫的治療

    (1)限鈉飲食:水腫本身提示體內鈉過多,所以腎病綜合征患者限制食鹽攝入有重要意義。正常人每日食鹽的攝入量為10g(含3.9g鈉),但由于限鈉后病人常因飲食無味而食欲不振,影響了蛋白質和熱量的攝入。因此,限鈉飲食應以病人能耐受,不影響其食欲為度,低鹽飲食的食鹽含量為3~5g/d。慢性患者,由于長期限鈉飲食,可導致細胞內缺鈉,應引起注意。

    (2)利尿劑的應用:按不同的作用部位,利尿劑可分為:①袢利尿劑:主要作用機制是抑制髓袢升支對氯和鈉的重吸收,如映塞米(速尿)和布美他尼(丁脲胺)為最強有力的利尿劑。劑量為速尿20~120mg/d,丁脲胺1~5mg/d。②噻嗪類利尿劑:主要作用于髓袢升支厚壁段(皮質部)及遠曲小管前段,通過抑制鈉和氯的重吸收,增加鉀的排泄而達到利尿效果。雙氫氯塞嗪的常用劑量為75~100mg/d。③排鈉潴鉀利尿劑:主要作用于遠端小管和集合管,為醛固酮拮抗劑安體舒通常用劑量為60~120mg/d,單獨使用此類藥物效果較差,故常與排鉀利尿劑合用。④滲透性利尿劑:可經腎小球自由濾過而不被腎小管重吸收,從而增加腎小管的滲透濃度,阻止近端小管和遠端小管對水鈉的重吸收,以達到利尿效果。低分子右旋糖酐的常用劑量500Ml/2~3d,甘露醇250Ml/d,注意腎功能損害者慎用。腎病綜合征患者的利尿藥物首選速尿,但劑量個體差異很大;靜脈用藥效果較好,方法:將100mg速尿加入100Ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中,緩慢靜滴1小時;速尿為排鉀利尿劑,故常與安體舒通合用。速尿長期應用(7~10天)后,利尿作用減弱,有時需加劑量,最好改為間隙用藥,即停藥3天后再用。建議對嚴重水腫者選擇不同作用部位的利尿劑聯合交替使用。

    3.高凝狀態治療:腎病綜合征患者由于凝血因子改變處于血液高凝狀態,尤其當血漿白蛋白低于20~25g/L時,即有靜脈血栓形成可能。目前臨床常用的抗凝藥物有:

    (1)肝素:主要通過激活抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性。常用劑量50~75mg/d靜滴,使ATⅢ活力單位在90%以上。有文獻報道肝素可減少腎病綜合征的蛋白尿和改善腎功能,但其作用機理不清楚。值得注意的是肝素(MW65600)可引起血小板聚集。目前尚有小分子量肝素皮下注射,每日一次。

    (2)尿激酶(UK):直接激活纖溶酶原,導致纖溶。常用劑量為2~8萬U/d,使用時從小劑量開始,并可與肝素同時靜滴。監測優球蛋白溶解時間,使其在90~120分鐘之間。UK的主要副作用為過敏和出血

    (3)華法令:抑制肝細胞維生素K依賴因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成,常用劑量2.5mg/d,口服,監測凝血酶原時間,使其在正常人的50%~70%。

    (4)潘生丁:為血小板拮抗劑,常用劑量為100~200mg/d。一般高凝狀態的靜脈抗凝時間為2~8周,以后改為華法令或潘生丁口服。

    有靜脈血栓形成者:①手術移去血栓。②介入溶栓。經介入放射在腎動脈端一次性注入UK24萬U來溶解腎靜脈血栓,此方法可重復應用。③全身靜脈抗凝。即肝素加尿激酶,療程2~3個月。④口服華法令至腎病綜合征緩解以防血栓再形成。

    4.高脂血癥治療:腎病綜合征患者,尤其是多次復發者,其高脂血癥持續時間很長,即使腎病綜合征緩解后,高脂血癥仍持續存在。近年來認識到高脂血癥對腎臟疾病進展的影響,而一些治療腎病綜合征的藥物如:腎上腺皮質激素及利尿藥,均可加重高脂血癥,故目前多主張對腎病綜合征的高脂血癥使用降脂藥物。可選用的降脂藥物有:①纖維酸類藥物(fibric acids):非諾貝特(fenofibrate)每日3次,每次mg,吉非羅齊(gemfibrozil)每日2次,每次mg,其降血甘油三酯作用強于降膽固醇。此藥偶有胃腸道不適和血清轉氨酶升高。②Hmg-CoA還原酶抑制劑洛伐他汀美降脂),20mgBid,辛伐他汀舒降脂),5mg Bid;此類藥物主要使細胞內Ch下降,降低血漿LDL-Ch濃度,減少肝細胞產生VLDL及LDL。③血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):主要作用有降低血漿中Ch及TG濃度;使血漿中HDL升高,而且其主要的載脂蛋白ApoA-Ⅰ和ApoA-Ⅱ也升高,可以加速清除周圍組織中的Ch;減少LDL對動脈內膜的浸潤,保護動脈管壁。此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用。

    5.急性腎衰治療:腎病綜合征合并急性腎衰時因病因不同則治療方法各異。對于因血液動力學因素所致者,主要治療原則包括:合理使用利尿劑、腎上腺皮質激素、糾正低血容量和透析療法。血液透析不僅控制氮質血癥、維持電解質酸堿平衡,且可較快清除體內水分潴留。因腎間質水腫所致的急性腎衰經上述處理后,腎功能恢復較快。使用利尿劑時需注意:①適時使用利尿劑:腎病綜合征伴急性腎衰有嚴重低蛋白血癥者,在未補充血漿蛋白就使用大劑量利尿劑時,會加重低蛋白血癥和低血容量,腎功能衰竭更趨惡化。故應在補充血漿白蛋白后(每日靜脈用10~50g人體白蛋白)再予以利尿劑。但一次過量補充血漿白蛋白又未及時用利尿劑時,又可能導致肺水腫。②適當使用利尿劑:由于腎病綜合征患者有相對性血容量不足和低血壓傾向,此時用利尿劑應以每日尿量2000~2500ml或體重每日下降在1kg左右為宜。③伴血漿腎素水平增高的患者,使用利尿劑血容量下降后使血漿腎素水平更高,利尿治療不但無效反而加重病情。此類患者只有糾正低蛋白血癥和低血容量后再用利尿劑才有利于腎功能恢復。

    腎病綜合征合并急性腎衰一般均為可逆性,大多數患者在治療下,隨著尿量增加,腎功能逐漸恢復。少數病人在病程中多次發生急性腎衰也均可恢復。預后與急性腎衰的病因有關,一般來說急進性腎小球腎炎、腎靜脈血栓形成預后較差,而單純與腎病綜合征相關者預后較好。  

    營養治療

    1. 能量:充足的能量可提高蛋白質的利用率,氮熱比=1∶200適宜,能量供應按35kcal/(kg.d)。

    2. 蛋白質:因蛋白質大量丟失,傳統的營養治療主張高蛋白膳食[1.5-2.0g/(kg.d)]。但臨床實踐證明,當能量供給35kcal/d,蛋白質供給0.8-1.0g/(kg.d)時,白蛋白的合成率接近正常,蛋白質的分解下降,低蛋白血癥得到改善,血脂降低,可達到正氮平衡。如能量供給不變,蛋白質供給>1.2g/(kg.d),蛋白質合成率下降,白蛋白分解更增加,低蛋白血癥未得到糾正,尿蛋白反而增加。這是因為高蛋白飲食可引起腎小球高濾過,促進腎小球硬化。高蛋白飲食可激活腎組織內腎素-血管緊張素系統,是血壓升高,血脂升高,腎功能進一步惡化。所以,腎病綜合癥患者蛋白質適宜的供給量在能量供給充足的條件下,應是0.8-10.g/(kg.d)。如用極低蛋白膳食應同時加用10-20g/d必需氨基酸。也有建議如采用正常蛋白膳食[1.0g/(kg.d)],可加用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE),可減少尿蛋白,也提高血清白蛋白。

    3. 碳水化合物:應占總能量的60%。

    4. 脂肪:高血脂和低蛋白血癥并存,應首先糾正低蛋白血癥;脂肪應占總能量≤30%,限制膽固醇和飽和脂肪酸攝入量,增加不飽和脂肪酸單不飽和脂肪酸攝入量。

    5. 水:明顯水腫者,應限制進水量。進水量=前一日尿量加500-800ml。

    6. 鈉:一般控制在3-5g/d,水腫明顯者應根據血總蛋白量和血鈉水平進行調整。

    7. 鉀:根據血鉀水平及時補充鉀制劑和富鉀食物。

    8. 適量選擇富含維生素C維生素B類的食物。

    9. 增加膳食纖維,能輔助降低血氨,減輕酸中毒。  

    護理

    腎病綜合征的護理應注意以下幾個方面:

    (1)心理護理:病人常有恐懼、煩躁、憂愁、焦慮等心理失調表現,這不利于疾病的治療和康復。護理者的責任心,熱情親切的服務態度,首先給病人安全和信賴感,進而幫助他克服不良的心理因素,解除其思想顧慮,避免情志刺激,培養樂觀情緒。《素問.湯液醪醴論》云:“精神進,意志治,病可愈。”要做好衛生宣教,預防疾病的復發。

    (2)臨床護理:如水腫明顯、大量蛋白尿者應臥床休息;眼瞼面部水腫者枕頭應稍高些;嚴重水腫者應經常改換體位;胸腔積液者宜半臥位;陰囊水腫者宜用托帶將陰囊托起。同時給高熱量富含維生素的低鹽飲食。在腎功能不全時,因尿素氮等代謝產物在體內潴留,刺激口腔粘膜易致口腔潰瘍,應加強衛生調護,用生理鹽水頻漱口,保持室內空氣新鮮,地面用84液消毒,每日1次,并減少陪人等。

    (3)藥物治療的護理:用利尿劑后,應觀察用藥后的反應,如病人的尿量、體重、皮膚的彈性。用強效利尿劑時,要觀察病人的循環情況及酸堿平衡情況;在用激素時,應注意副作用,撤藥或改變用藥方式不能操之過急,不可突然停藥,做好調護,可促進早日康復。

    飲食

    (1)鈉鹽攝入:水腫時應進低鹽飲食,以免加重水腫,一般以每日食鹽量不超過2g為宜,禁用腌制食品,少用味精及食堿,浮腫消退、血漿蛋白接近正常時,可恢復普通飲食。

    (2)蛋白質攝入:腎病綜合癥時,大量血漿蛋白從尿中排出,人體蛋白降低而處于蛋白質營養不良狀態,低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降,致使水腫頑固難消,機體抵抗力也隨之下降,因此在無腎功能衰竭時,其早期、極期應給予較高的高質量蛋白質飲食(1~1.5g/kg*d),如魚和肉類等。此有助于緩解低蛋白血癥及隨之引起的一些合并癥

    但高蛋白飲食可使腎血流量及腎小球濾過率增高,使腎小球毛細血管處于高壓狀態,同時攝入大量蛋白質也使尿蛋白增加,可以加速腎小球的硬化。因此,對于慢性、非極期的腎病綜合癥患者應攝入較少量高質量的蛋白質(0.7~1g/kg*d),至于出現慢性腎功能損害時,則應低蛋白飲食(0.65g/kg*d)。

    (3)脂肪攝入:腎病綜合癥患者常有高脂血癥,此可引起動脈硬化及腎小球損傷、硬化等,因此應限制動物內臟、肥肉、某些海產品等富含膽固醇及脂肪的食物攝入。

    (4)微量元素的補充:由于腎病綜合癥患者腎小球基底膜的通透性增加,尿中除丟失大量蛋白質外,還同時丟失與蛋白結合的某些微量元素及激素,致使人體鈣、鎂、鋅、鐵等元素缺乏,應給予適當補充。一般可進食含維生素及微量元素豐富的蔬菜、水果、雜糧、海產品等予以補充。

    腎病綜合征不宜的飲食:在傳統治療方法上,對于腎病綜合征低蛋白血癥患者來說,醫生主要采取輸入白蛋白,或者建議患者攝入高蛋白飲食,以補充大量蛋白尿所導致的人體蛋白流失。然而,隨著社會的進步,醫療技術的一步步推進,這種補充高蛋白飲食的觀點受到質疑。這其中的原因在哪呢?

    通過臨床實驗證明,腎病綜合征患者接受低蛋白飲食,也就是每天每千克(按人的體重算)攝入0.8克蛋白飲食,這樣的低蛋白飲食14天后,經化驗檢查顯示:腎病綜合征患者的尿蛋白排泄量顯著減少,而血清白蛋白中度升高。從實驗中可以看出,雖然低蛋白飲食引起白蛋白合成減少,但尿蛋白排泄量減少以及白蛋白分解減少,這二者足以抵消白蛋白合成量的減少。

    那么,與此相反,如果一位腎病綜合征患者攝入高蛋白飲食,每天每千克(按人體體重)攝入1.6克蛋白質,高蛋白飲食的攝入雖然使蛋白質合成增加,但尿常規檢查顯示,尿蛋白排泄量卻是在增加,這樣腎病綜合征患者因蛋白排除增多,導致腎臟受損嚴重  

    中醫治療

    腎病綜合癥在中醫學中多屬“水腫”、“虛癆”、“腰痛”等范疇。認為水腫、蛋白尿等癥為水精輸布失調之故,而肺、脾、腎是水精輸布過程中的主要臟器,其標在肺,其制在脾,其本在腎。肺主氣,為水之上源,故有通調水道,散布精微的功能,如外邪侵襲,風水相搏,肺氣壅滯,失去宣肅功能,則可導致水腫;脾為生化之源,主運化水谷,轉輸精微,上歸于肺,利水生合,若脾不健運,水谷不歸正化,水濕內停,泛濫肌膚;腎為水臟,司開合主二便,如腎氣不足,則開合不利,水液代謝障礙,便可出現小便異常和水腫。若脾氣下陷,腎氣不周,升運封藏失職,則水谷精微隨尿外泄。水腫消退后,尚可見脾腎陽虛,陰陽兩虛,陰虛陽亢等證。若水病及血,久病入絡,則又可見瘀血阻滯之證。

    腎病綜合征的中成藥治療

    1.杞菊地黃口服液:具有滋腎養肝的功效。適用于腎陰不足,陰虛陽亢者。6歲以下每次ml,6歲以上每次ml,1日2次。

    2.補腎丸:具有鎖陽固精滋陰補腎的功效。適用于腎陰不足,陰虛陽亢者。6歲以下每次/2丸,6歲以上每次丸,1日2次,空腹鹽水送服。

    3.左歸丸:具有滋腎補陰的功效。適用于本病屬真陰不足者。3~6歲服3g,6~9歲服6g,9~12歲服9g,1日2次。

    4.右歸丸:具有溫補腎陽的功效。適用于本病屬腎陽不足者。3~6歲服1/2丸,6~9歲服1丸,9~12歲服1~2丸。1日2次。

    5.龜鹿二膠丸:具有溫補腎陽的功效,適用于腎病綜合征屬腎陽不足者。3~6歲服3g,6~9歲服6g,9~12歲服9g,1日2次。

    6.雷公藤總甙片:具有解毒化瘀的功效。適用于腎病綜合征各型。每日~1.6mg/kg,分~3次口服。  

    腎病綜合癥日常注意事項

    一、起居有時 慎照陽光

    夏季天氣炎熱,陽光照射時間長。腎病綜合癥患者,必須順應天氣的變化規律,養成良好的起居習慣。中午1點左右最好安排半個小時左右的午休時間,這樣可以保證體力,以利康復。陽光中有一些有害的射線如r射線,極易侵害人體造成皮膚炎癥,腎病綜合癥患者本身免疫功能低下,故應慎照日光,以免因皮膚炎癥加重病情。

    二、飲食有節 不可貪涼

    夏季瓜果蔬菜品種多,色香味逗人食欲,但腎病綜合癥患者仍應嚴格執行飲食規則,切不可多食,以免增加腎臟負擔。如西瓜雖然可利尿消腫、清熱消暑,但多食則尿過頻亦增加腎臟負擔,再者西瓜糖分在體內的累計也是疾病潛在的危機。

    一些患腎病綜合癥的兒童,喜以冰淇淋或冰鎮飲食解渴。若偶爾為之,多次少量也并非禁忌,若一味地貪涼則對病情無益。因涼冷可以損傷胃腸功能,以致脾胃失于健運,對病情無益。若因貪涼發生急性腸炎則每使病情反復或加重。故腎病綜合癥患者夏季慎用涼冷飲品。

    三、適當運動 講究衛生

    適當的體育運動對疾病的恢復有益。如散步、打太極拳、練氣功等。但應注意鍛煉的時間,以早晨及傍晚為宜,切不可在中午或陽光強烈時鍛煉。游泳雖是夏季運動的好項目,但由于游泳需要消耗大量的體力,以及游泳場地的衛生得不到保證,建議腎病綜合癥患者不要游泳。

    對于腎病綜合癥患者夏季的衛生應包括兩方面內容:一是飲食衛生,不可吃酸腐、酶爛或過夜不潔的食物,以免發生胃腸疾病,影響康復。再者是個人衛生,衣物要勤洗勤換,以寬松、棉軟為宜,要常洗澡,清潔皮膚以免痱、感染使疾病復發或加重。要注意滅蚊、蠅及其他夏季昆蟲,防其叮咬使皮膚感染

    四、注意居室環境 重視睡眠衛生

    夏季,腎病綜合癥患者的居室宜布置得寬敞、明亮、通風、通氣,要保持一定的溫度。空調不宜調得太低,以低于室外氣溫5c~6°c左右為宜,否則極易因冷熱的急驟變化而發生感冒。

    臥具要清潔、干燥,臥室要光線柔和,通風透氣。由于入睡后基礎代謝減弱,人的自衛功能較差,極易受涼感冒,故腎病綜合癥患者夏季睡眠時千萬要注意蓋住腹部,以衛護胃陽,預防感冒。

    五、調暢情志 節欲保精

    情志不舒往往是病情反復、血壓波動的重要原因。腎病綜合癥病程長,患者一定要有戰勝疾病的信心,巧妙地調節情志,如花鳥自娛,書法、閱讀、弈棋等均可愉悅心情,促進健康。

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