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  • 拔牙術

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    拔牙(extraction of tooth),口腔科最常用的治療技術。因拔牙可造成局部組織的損傷,引起出血腫脹、疼痛等反應,也可導致血壓體溫脈搏的波動,所以必須慎重對待。對心血管病、血液病患者尤應注意,否則會帶來嚴重后果。牙齒缺失可引起牙槽骨萎縮,鄰牙和對頜牙移位或伸長,造成咀嚼障礙。前牙缺失直接影響發音和外觀。兒童乳牙過早缺失,可造成牙頜發育畸形。因此,必須嚴格掌握拔牙的適應癥,只有當牙齒對健康有不良影響,而又不能用有效方法治療保存時,才考慮拔除。20世紀50年代,拔牙原因最多的是齲齒牙周炎,隨著牙體牙髓治療技術的發展,現在因齲齒拔牙者減少,牙周炎仍是拔牙的常見原因。下頜最后一個磨牙阻生,常有牙齦蓋覆,在牙齦與牙冠面之間形成一個深袋,易儲存細菌與食物,引起冠周炎,并反復發作,為根除其痛苦,常需于炎癥消退后拔牙。隨著生活水平的提高,人們要求牙齒整齊、美觀,為使前牙排齊而拔除一、二個前磨牙叫做減數拔牙,是矯正上前牙列不齊的常用方法之一。

    目錄

    相對禁忌癥

    牙齒因病不能保存,需要拔除,而病人又有血液病、心血管病、肝腎病等全身疾病時,拔牙不是絕對禁忌,但要采取一些必要的措施,以減少可能發生的并發癥

    高血壓冠心病

    輕度高血壓和一般心臟病患者無心力衰竭時可以安全拔牙。但少數病情嚴重者應先降壓或改善心功能后再拔牙。有條件者可在術前請內科醫生會診,并在心電圖監護下拔牙。拔牙前的精神緊張和憂慮、麻醉、拔牙時的疼痛和創傷,均可造成病人交感神經活動增強,使腎上腺髓質釋放較多的兒茶酚胺,血中兒茶酚胺濃度增高,將興奮心臟血管內的β受體,使血壓明顯升高,心率加快,心臟負擔明顯加大,心肌耗氧量劇增,這時可出現心律紊亂心肌缺血心力衰竭等嚴重并發癥。所以,凡有下列情況之一者,應糾正后方可拔牙:①心率100次/分以上或50次/分以下;②期前收縮每分鐘6次以上;③Ⅲ°房室傳導阻滯,心功能Ⅲ級及Ⅲ級以上。并伴有血壓超過180/110mmHg,近期內心絞痛頻發,6個月內有心肌梗死史等情況。

    術前一般用擴張血管藥(硝酸甘油心痛定等)及鎮靜安定藥(安定等),必要時加用β阻滯藥(氨酰心胺心得安等)。

    麻醉可用利多卡因,該藥麻醉效果強,且具有抗心律失常作用。

    出血傾向

    血友病血小板減少性紫癜白血病等病人應盡量避免拔牙。若貿然拔牙,常出血難止,對白血病患者尚可招致嚴重感染。若已拔牙,術后應嚴密縫合拔牙創口,用浸有止血藥的紗卷加壓止血,必要時多次少量輸入鮮血,并需嚴格控制感染。肝功能有損害者,血中凝血酶原纖維蛋白減少,容易出血,術前后應投以維生素K以促進凝血酶原的合成。

    糖尿病

    此種病人術后感染可能性較大,而感染本身亦能加重糖尿病的病情,故術前應控制血糖不超過160mg%,術前后注意控制感染。

    甲狀腺功能亢進

    感染、焦慮、各種手術可引起甲狀腺中毒的突然加重(甲狀腺危象),迅速引起衰竭甚至死亡。拔牙要在基礎代謝率+20%以下、脈搏每分鐘100次以下時進行。術前后注意控制感染。

    腎臟

    輕患者可進行拔牙,但應注射足量的青霉素,以防拔牙造成的暫時性菌血癥促成腎臟病惡化。

    牙源性急性炎癥

    關于拔牙的時間尚有爭議,主張在急性期拔牙者,認為通過牙槽引流,可預防炎癥進一步擴散,早期拔除病牙可以促使疾病痊愈;反對在急性炎癥期拔牙者,認為拔牙(尤其是拔除下頜阻生第三磨牙)可造成炎癥的擴散,引起嚴重的并發癥。是否拔牙要根據局部炎癥情況、病人全身狀態、年齡及拔牙手術難易而定。若牙病引起牙槽膿腫蜂窩組織炎頜骨骨髓炎時,需待炎癥控制、基本趨于恢復之時方可拔牙。例如切開引流后引流口仍有膿,局部還略有腫脹,開口也有些障礙,此時若拔除病源牙(指引起此次炎癥發作的病牙)可以縮短病程。如果炎癥已局限于牙根端,牙齦無明顯紅腫,但有叩痛,而病牙已無保存價值,此時也是拔除病源牙的適當時機。上述根據炎癥控制的程度拔牙,是指病牙容易拔除的情況而言,若病牙破壞大,估計在拔除過程中牙根會折斷,或是阻生牙拔除較難,需要做切開、翻瓣、去骨拔牙術的,則需待炎癥完全消退后再行拔除為宜。病牙的部位也要考慮,如下頜垂直阻生第三磨牙因解剖位置關系,炎癥擴散易引起嚴重并發癥,亦以炎癥消退后拔除為宜。

    手術步驟

    消毒、麻醉、分離牙齦、挺松、拔除、紗卷壓迫止血。主要拔牙器械為骨膜分離器(為分離骨膜或牙齦之用)、牙挺和牙鉗。

    拔牙時,一般采用普魯卡因、利多卡因等作傳導浸潤麻醉。近來多用改進后的高速渦輪手機拔除阻生牙,它不僅切割速度快,易于將根冠橫斷,分別取出,而且具有耐腐蝕、耐高溫的特點,能用高壓蒸氣、干熱、煮沸等方法消毒,以避免造成交叉感染,特別是避免對乙型肝炎的傳播。拔牙后不應立即漱口,不要以舌舐吮創口,禁用手指觸摸。2小時后,血塊凝結較好時,才可進食,一般以半流質飲食及軟食為宜,且勿用拔牙側咀嚼,進食后輕漱口,防止創口感染。

    術后抗菌藥物的應用

    拔牙后1~2天,創口有輕痛屬正常現象,若疼痛加劇,則可能有感染。常見的并發癥多為急性蜂窩組織炎、頜骨骨髓炎等。主要是金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌引起,其次為肺炎鏈球菌、大腸桿菌、梭形桿菌等的混合感染。腐敗壞死性蜂窩組織炎主要是厭氧菌引起的混合性感染,比較少見。應針對病原菌使用抗菌藥,臨床常用的藥物有磺胺藥、青霉素、卡那霉素慶大霉素等。卡那霉素用于治療耐青霉素的金黃色葡萄球菌、大腸桿菌或變形桿菌感染,但有可能引起聽神經腎臟損害,故療程不宜過長(一般7~10天)。慶大霉素作用近似卡那霉素,毒性較小。

    拔牙創的愈合

    拔牙創內充滿血液,約15分鐘即可開始形成血凝塊,數小時后牙齦組織收縮,使拔牙創口變小,24小時后血凝塊逐漸有結締組織長入,3~4天后牙齦上皮由周圍向血凝塊表面生長并完全覆蓋,2周后逐漸有骨組織生長。

    并發癥及其防治

    常見的并發癥有兩種:

    拔牙后出血

    牙拔除后半小時吐出紗布卷,一般即不再出血。拔牙后1~2日內唾液中帶少量血絲是正常現象。若仍有明顯出血,即稱為拔牙后出血,絕大多數為局部原因引起,如牙齦撕裂、殘存碎骨片等,清除縫合后,再用紗卷壓迫止血;若為全身原因引起,應在局部處理同時,根據病因進行治療。

    干槽癥

    拔牙后數日內創部空虛無凝血塊,而為一層具有特殊惡臭的腐敗物所覆蓋。局部有明顯疼痛,向耳顳或下前方擴散,輕探或以冷水刺激可引起劇痛,是拔牙的重要并發癥,尤其是下頜阻生第三磨牙拔除后,干槽癥的發生率在10~30%之間。其病因雖經大量研究,認識仍未統一。20世紀60年代認為創傷及感染為主要病因;70年代,中國學者認為除創傷因素外,解剖因素為下頜阻生第三磨牙干槽癥的另一重要病因。下頜阻生第三磨牙拔除后,牙槽窩大,因為拔牙窩需要容納部分牙冠,且常缺少兩牙根之間的骨間隔,早期血塊向周圍牙槽壁收縮時,中心部分容易空虛,使血塊感染脫落或脫落感染而發生干槽癥。北歐學者認為,纖維蛋白溶解系統活動的增加使血塊分解,是干槽癥發病原因。由于創傷并發牙槽炎癥,牙槽釋放活化因素,使血塊的纖維蛋白溶解酶原轉變為纖維蛋白溶解酶,使血塊溶解,從而細菌侵入發展成干槽癥。因其病理機制是纖維蛋白溶解,故稱為纖維蛋白溶解性牙槽炎。

    碘仿海綿置入拔牙創內可以縮小拔牙創,保持血塊的存在及防止感染。也有人提出用抗血纖溶芳酸預防干槽癥。治療干槽癥時,在局部麻醉下徹底清創,即以鑷子夾取小棉球蘸3%過氧化氫溶液,反復擦拭牙槽骨壁,將粘著的腐敗壞死物徹底清除。然后緊密填塞碘仿紗條。這樣可以促進干槽的早期炎癥消退和肉芽生長,徹底隔離外界刺激。絕大多數患者治療一次后,疼痛基本消失,不需換藥,10日后即可取出紗條。

    參看

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